Případová studie – žlučové kyseliny: Peggy
Test Catalyst na žlučové kyseliny vedl ke stanovení neočekávané diagnózy u štěněte s obtížným močením
Jméno: Peggy
Věk: 9 měsíců
Rasa: laboradorský retrívr
Pohlaví: fena (nekastrovaná)
Důvod vyhledání lékaře a anamnéza
Peggy byla přivedena ke kontrole kvůli strangurii a neobvyklému močení. Majitelé ji dostali ve věku 10 týdnů. Vybrali si ji, protože měla klidný temperament. Dobře si zvykla v nových podmínkách a překvapivě rychle ji bylo možné vycvičit. Pravidelně a v termínu absolvovala veškeré očkování a preventivní ošetření proti blechám, klíšťatům a dirofiláriím. Majitelé ji krmili granulemi pro štěňata velkých plemen, které kupovali v místním obchodě s domácími zvířaty. Majitelé uvedli, že Peggy v poslední době močila nenormálním způsobem a s námahou.
Klinické vyšetření
Peggy byla na mladého labradorského retrívra tichá, avšak bdělá a reagovala. Teplota, puls a respirace byly v mezích normálu. Fena byla na svůj věk a plemeno o něco menší, ale v dobrém kondičním stavu. Zbytek klinického vyšetření nepřinesl nic zajímavého.
Diagnostický plán
Počáteční diagnostický plán spočíval v provedení úplné analýzy moči: stanovení specifické hmotnosti, chemické analýze na analyzátoru IDEXX Vetlab UA a vyšetření močového sedimentu na analyzátoru SediVue Dx.
Diagnostické posouzení
Potenciálně významným nálezem byly krystaly urátu amonného (> 50/HPF) a 30 mg/dl bílkovin.
Krystaly urátu amonného jsou nejčastěji pozorovány u psů se získanými nebo vrozenými abnormalitami portálního cévního systému a dysfunkcí jater, ale také u některých plemen kvůli dědičně defektnímu transportu urátů.1
Moč pacientky byla dobře koncentrovaná se specifickou hmotností 1,037. Při vyšetření močového sedimentu bylo zjištěno minimum erytrocytů a leukocytů a žádné bakterie.
Další kroky
K podrobnějšímu posouzení nalezených krystalů a proteinurie byly provedeny další diagnostické kroky: stanovení poměru bílkovin a kreatininu v moči (UPC), kultivace z moči se stanovením citlivosti (minimální inhibiční koncentrace) a stanovení žlučových kyselin preprandiálně a dvě hodiny postprandiálně.
Poměr UPC nevykazoval žádnou významnou proteinurii a kultivace moči byla negativní.
Pomocí biochemického analyzátoru Catalyst byla u Peggy zjištěna významně zvýšená hladina žlučových kyselin v obou časech, což zvýšilo podezření na hepatobiliární onemocnění.
Stanovení diagnózy a další sledování případu
Tento nález vedl k obavám z jaterní dysfunkce a pacientka byla proto odeslána na referenční pracoviště k dalšímu vyšetření. V té době byl stanoven kompletní krevní obraz na hematologickém analyzátoru ProCyte Dx a provedeno biochemické vyšetření na analyzátoru Catalyst One. Bylo zjištěno několik abnormálních parametrů (pokles středního objemu erytrocytů (MCV), hladina močovinového dusíku v krvi (BUN) a cholesterolu na dolní hranici normálu), které naznačovaly existenci jaterní dysfunkce. Ultrazvukové vyšetření břicha odhalilo subjektivně malá játra a cévní anomálii, což odpovídalo existenci intrahepatálního portosystémového zkratu. Navíc byly v močovém měchýři zaznamenány urolity.
O několik týdnů později podstoupila Peggy operaci. Při ní byl kolem intrahepatálního zkratu umístěn ameroidní konstriktor, který zajistil jeho postupnou okluzi. V rámci operace byla také provedena biopsie jater. Histopatologické vyšetření odhalilo mírnou arteriolární hyperplazii a mírnou vakuolární degeneraci jater, což odpovídá obrazu portosystémového zkratu. Při operaci byly z močového měchýře odstraněny dva urolity a jejich vyšetření potvrdilo, že se jednalo o urátové kameny.
Peggy se z operace dobře zotavila a z nemocnice byla propuštěna s dobrou prognózou.
Základní informace
Analýza moči
UCS
Žlučové kyseliny
Diskuse
Portosystémový zkrat (PSS) je považován za nejčastější vrozenou abnormalitu jater u psů a koček.1 Mezi nejčastější klinické příznaky patří neurologické potíže – neklid, epileptické záchvaty a abnormální vokalizace v důsledku jaterní encefalopatie. Omezené močení, které se objevilo u Peggy, je méně časté, objevuje se u 20-53 % psů.2
Krevní obraz a biochemické vyšetření odhalily drobné abnormity, jaké se vyskytují při PSS. Mikrocytóza je pozorována u více než 60 % psů. Příčina není zcela jasná, ale může jí být sekvestrace železa.3 Utlumení syntézy vinou jaterní dysfunkce obvykle vede k biochemickým abnormalitám, např. hodnotám BUN, cholesterolu, albuminu a glykémie na dolní hranici normálu nebo pod ní. Častým nálezem při PSS je také mírné až střední zvýšení hladiny jaterních enzymů (ALT, ALKP), což byl případ i Peggy.1
Při podezření na PSS je nejvhodnějším testem stimulační test žlučových kyselin.1 Tento test má podle studií při provedení pre- a postprandiálně téměř 100% citlivost k detekci PSS u psů a koček.4 Zvýšené koncentrace žlučových kyselin u zvířat s touto chorobou jsou způsobeny pronikáním reabsorbovaných žlučových kyselin zkratem zpět do systémového oběhu.
Případ Peggy ukazuje, že při diagnostice zvířat s méně častými klinickými příznaky nebo jen s drobnými změnami oproti normálu naznačujícími jaterní dysfunkci je vhodné udělat test na žlučové kyseliny.
Literatura
-
Weisse C, Berent AC. Hepatic vascular anomalies. V publikaci: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and the Cat. 8th ed. St Louis, MO: Elsevier; 2017:1639 1658.
-
Berent A, Weisse C. Portosystemic shunts and portal venous hypoplasia. Stand Care Emerg Crit Care Med. 2007; 9(3).
-
Simpson KW, Meyer DJ, Boswood A, White RN, Maskell IE. Iron status and erythrocyte volume in dogs with congenital portosystemic vascular anomalies. J Vet Intern Med. 1997;11(1):14–19. doi:10.1111/j.1939 1676.1997.tb00067.x
-
Winkler JT, Bohling MW, Tillson DM, Wright JC, Ballagas AJ. Portosystemic shunts: diagnosis, prognosis, and treatment of 64 cases (1993–2001). J Am Anim Hosp Assoc. 2003;39(2):169 185. doi:10.5326/0390169