IDEXX SDMA

SDMA FAQs SA-102

Nejčastější otázky a odpovědi

Tři klíčové atributy činí test IDEXX SDMA spolehlivějším, než je testování kreatininu.

• Biomarker funkce ledvin
Symetrický dimetylarginin (SDMA) je vylučován ledvinami. SDMA přesněji odráží míru glomerulární filtrace (GFR) u psů a koček.1-3,6

• Dříve než kreatinin
Hladina SDMA se zvyšuje už při 25% ztrátě funkce ledvin,1 takže je spolehlivější při akutním nebo aktivním postižení ledvin i chronickém onemocnění ledvin.1-3Pomocí kreatininu nelze potíže s ledvinami identifikovat, dokud nedojde ke ztrátě téměř 75% funkce ledvin.2,3

• Specificita pro funkci ledvin
SDMA méně závisí na extrarenálních faktorech, jako je tělesná kondice, pokročilý věk a stav onemocnění.4,5

Objem svalové hmoty v organismu zvířete nemá na SDMA vliv, a proto je SDMA spolehlivější pro vyhodnocení funkce ledvin u zvířat s chronickým onemocněním ledvin nebo jinými nemocemi, které způsobují úbytek svalů a tělesné hmotnosti, jako je například hypertyreóza.4,5

Test SDMA je spolehlivějším nástrojem k vyhodnocení funkce ledvin a jeho výsledky by měly být zváženy jako první, před kreatininem. Kreatinin je však stále komplementární se SDMA při vyhodnocování funkce ledvin. Úplné vyšetření ledvin by mělo sestávat z důkladné anamnézy, zdravotního vyšetření a vyhodnocení minimální databáze včetně CBC, biochemického profilu s testem IDEXX SDMA a elektrolytů a z úplné analýzy moči.

SDMA je spolehlivější než kreatinin, protože jeho hladina se u psů a koček s onemocněním ledvin zvyšuje dříve než kreatinin.1-3,6 SDMA také není – na rozdíl od kreatininu – ovlivněn objemem svalové hmoty v organismu.4,5

Včasná diagnóza umožní jednat, a to následovně:

Vyšetřit základní příčinu onemocnění ledvin, zvláště lépe léčitelné stavy jako je infekce, obstrukce nebo vystavení toxinům či látkám s nefrotoxickým potenciálem, a hledání zavádějících stavů vyhodnocením úrovně zavodnění, krevního tlaku a stavu štítné žlázy.

Kompenzovat nebo léčit případné základní příčiny nebo zavádějící stavy a zavést preventivní opatření, která umožní vyvarovat se poškození ledvin v budoucnu, jako například preventivní opatření u předepisovaných léků a při anestézii pacienta.

• Monitorovat pacienta, jak to vyžaduje zahájená léčba případných identifikovaných probíhajících onemocnění nebo zavádějících stavů.

Neléčené hypertyreoidní kočky trpí v důsledku hypertyreózy zvýšenou mírou glomerulární filtrace (GFR) a ztrátou svalové hmoty, což může zamaskovat probíhající CKD.7 Test IDEXX SDMA je v případě hypertyreózy spolehlivější indikátor funkce ledvin než kreatinin, protože není – na rozdíl od kreatininu – ovlivněn objemem svalové hmoty v organismu a je zřejmě jen málo snižován hyperfiltrací.8

Více informací

Test IDEXX SDMA často pomůže předpovědět vliv léčby štítné žlázy na funkci ledvin a identifikovat kočky, u kterých se po léčbě hypertyreózy rozvine azotémie. V nedávné studii měla před léčbou hypertyreózy zvýšenou koncentraci SDMA v testu IDEXX zhruba polovina koček, které měly před léčbou normální kreatinin, ale po léčbě štítné žlázy se u nich rozvinula azotémie.8 Ačkoliv tedy normální předléčebná koncentrace SDMA nevylučuje možnost, že se u hypertyreoidní kočky rozvine azotémie, je SDMA při identifikaci hypertyreoidních koček s onemocněním ledvin daleko spolehlivější než kreatinin, což umožňuje přijmout vhodná preventivní opatření.

Více informací

Zvýšená koncentrace SDMA v testu IDEXX naznačuje sníženou funkci ledvin v důsledku akutního poškození ledvin (acute kidney injury, AKI), chronického onemocnění ledvin (CKD) nebo obou, a neměli byste ji ignorovat. Koncentrace SDMA v testu IDEXX nad referenčním rozmezím vyžaduje použít diagnostický algoritmus testu IDEXX SDMA a přikročit k vyšetření, nasazení léčby a monitorování.

Tato kombinace výsledků je neobvyklá. Je-li přítomna hemolýza, může způsobit snížení SDMA. Jak SDMA, tak i kreatinin mohou být ovlivněny variabilitou biologických faktorů i samotného stanovení, což způsobí kolísání kolem horní meze referenčního rozmezí; to můžeme pozorovat u správně léčené stabilní CKD a výsledky se pravděpodobně srovnají v průběhu progrese onemocnění. Kreatinin může překročit referenční rozmezí u svalnatých psů s normální funkcí ledvin. Zvýšení kreatininu může být postprandiálním artefaktem.

Pokud podezření na onemocnění ledvin trvá, je třeba u všech pacientů provést kompletní analýzu moči s cílem identifikovat nesprávnou specifickou hmotnost, proteinurii nebo jiný důkaz onemocnění ledvin.

Pokud je koncentrace SDMA v testu IDEXX zvýšená v předanestetickém screeningu pro volitelný zákrok, doporučujeme zjistit pomocí diagnostického algoritmu testu IDEXX SDMA, zda je onemocnění ledvin pravděpodobné a jaké je doporučené vyšetření, léčba a monitorování. Pokud identifikujete probíhající onemocnění nebo zavádějící faktor, je třeba pacienta před anestezií nejprve vhodně léčit a stabilizovat. Je-li anestezie nezbytná pro naléhavý zákrok nebo poté, co bylo diagnostikováno onemocnění ledvin, je třeba upravit anestetický protokol a podporovat funkci ledvin, aby nedošlo k poškození ledvin a byla zachována jejich funkce.

Test Catalyst SDMA je také k dispozici pro použití přímo na klinice na biochemických analyzátorech Catalyst One a Catalyst Dx. Test můžete použít s jakýmkoli biochemickým panelem nebo samostně. Catalyst SDMA  je také k dispozici v sadě Catalyst SDMA a Total T4 Kit. Tato souprava obsahuje SDMA test a TT4 test, testy sdílejí jedno činidlo. Toto umožňuje, aby se oba testy mohly provést současně na analyzátoru Catalyst Dx.

Test IDEXX SDMA je hodnotným měřítkem funkce ledvin jak u mláďat, tak i u dospělých zvířat, ale je nutno jej interpretovat vzhledem k věkově přiměřenému referenčnímu rozpětí. U zdravých koťat, jimž nebyla podána sedativa, nebyl pozorován žádný vliv věku na referenční rozpětí SDMA. Referenční rozmezí dospělých koček 0–14 µg/dl je vhodné i pro koťata. Bylo zjištěno, že u štěňat je referenční rozmezí testu IDEXX SDMA o něco vyšší (0–16 μg/dl) než referenční interval u dospělých psů (0–14 μg/dl).

Ačkoli výsledky většiny štěňat (90 %) spadají do referenčního rozmezí dospělých psů, výsledky malé části štěňat (6 %) spadají do rozšířeného rozmezí hladin SDMA (14–16 µg/dl) během fáze rychlého růstu. V takových případech se doporučuje vyhodnotit kompletní analýzu moči a hledat jiné důkazy onemocnění ledvin, a také zvážit kontrolu hladiny SDMA po zpomalení růstové fáze štěněte.

Referenční rozmezí SDMA se normalizuje s dospíváním štěňat. Přesný věk, kdy individuální pes dospěje, se liší podle rasy; psi malých plemen dokončí fázi rychlého růstu mnohem dříve než psi velkých plemen. Příčiny tohoto mírného zvýšení koncentrace SDMA v testu IDEXX u štěňat není v současnosti známa, ale má se za to, že fyziologické role metylace argininu v proteinech, jako je převod signálů, splicing mRNA, řízení transkripce, oprava DNA a translokace proteinů, jsou u rostoucích zvířat vyšší, což způsobuje zvýšenou tvorbu SDMA.

Oddíl 1: Podrobnější informace o testu SDMA

Symetrický dimetylarginin (SDMA) je metylovaná aminokyselina arginin. SDMA je spolu se svým strukturálním biologicky aktivním izomerem, asymetrickým dimetylargininem (ADMA), výsledkem intranukleární metylace reziduí L-argininu z různých regulačních proteinů, které jsou po proteolýze uvolňovány do cytoplazmy. SDMA je vylučován ledvinami, zatímco ADMA je povětšinou metabolizován.

Tři klíčové atributy činí test IDEXX SDMA spolehlivějším, než je testování kreatininu.

• Biomarker funkce ledvin
SDMA je vylučován ledvinami. SDMA přesněji odráží míru glomerulární filtrace (GFR) u psů a koček.1-3,6

• Dříve než kreatinin
Hladina SDMA se zvyšuje už při 25% ztrátě funkce ledvin,1-2 takže je spolehlivější při akutním nebo aktivním postižení ledvin i chronickém onemocnění ledvin.1-3Pomocí kreatininu nelze potíže s ledvinami identifikovat, dokud nedojde ke ztrátě téměř 75% funkce ledvin.2,3

• Specificita pro funkci ledvin
SDMA méně závisí na extrarenálních faktorech, jako je tělesná kondice, pokročilý věk a stav onemocnění.4,5

Objem svalové hmoty v organismu zvířete nemá na SDMA vliv, a proto je SDMA spolehlivější pro vyhodnocení funkce ledvin u zvířat s chronickým onemocněním ledvin nebo jinými nemocemi, které způsobují úbytek svalů a tělesné hmotnosti, jako je například hypertyreóza.4,5

Ne, společnost IDEXX neobjevila SDMA. SDMA byla vyhodnocena jako biomarker ledvin v mnoha publikovaných studiích.

Test IDEXX SDMA je jediný komerčně dostupný test SDMA, který prošel validací pro použití u psů a koček.1,13 Test IDEXX SDMA je imunoanalýza, která se provádí na vysokokapacitním biochemickém analyzátoru v našich referenčních laboratořích. Tímto způsobem poskytujeme výsledky SDMA jako součást rutinních biochemických panelů spolu s kreatininem.

Onemocnění ledvin je u psů a koček běžné, a je dobře známo, že tradiční, dostupné diagnostické testy ji detekují pozdě. Ve společnosti IDEXX máme za cíl zlepšovat zdraví domácích mazlíčků tím, že poskytujeme veterinářům nástroje a diagnostiku, které podporují co nejlepší medicínskou praxi. Včasná diagnóza onemocnění ledvin nabízí možnosti intervence a zlepšení výsledků tím, že umožňuje soustředit se na příčiny a komplikace. Protože test SDMA pomáhá veterinářům spolehlivěji diagnostikovat onemocnění ledvin, určit jeho stadium a léčit je, pokládali jsme za důležité přidat jej ke všem rutinním biochemickým panelům.

V současnosti je test IDEXX SDMA dostupný pouze v referenčních laboratořích IDEXX, ale test Catalyst SDMA bude dostupný koncem roku 2017. Do té doby si mohou všichni zákazníci s biochemickými objednávkami, kteří používají referenční laboratoře IDEXX, snadno objednat samostatný test IDEXX SDMA.

Oddíl 2: Porovnání testu SDMA s ostatní diagnostikou ledvin

SDMA je vylučován ledvinami; proto SDMA narůstá při snížení ledvinové funkce nebo GFR. Studie ukázaly velmi silnou korelaci mezi SDMA a GFR (R2 o hodnotě 0,82 u koček;9 R2 o hodnotě 0,85 u psů1). Výhodou používání SDMA spolu s kreatininem, který typicky narůstá nad referenční rozmezí při až 75% snížení GFR,2,3 je, že SDMA narůstá v průměru při 40% snížení GFR.2,3 V některých případech SDMA narůstá i dříve při 25% snížení GFR, což představuje 25% ztrátu funkce ledvin.1,2

Test clearance kreatininu představuje zlatý standard pro měření GFR a vyhodnocení funkce ledvin. Test clearance kreatininu je však nákladný, obtížný a běžně se v ordinaci neprovádí.

• Kreatinin – SDMA je spolehlivější a citlivější indikátor funkce ledvin u zvířat. SDMA narůstá dříve než kreatinin u psů i koček s AKI i s CKD,1-3 a na rozdíl od kreatininu nemá na SDMA vliv množství svalové hmoty.4,5 SDMA se zvyšuje v průměru při 40% ztrátě funkce ledvin, na rozdíl od kreatininu,2-3 který nenarůstá, dokud není ztraceno až 75 % funkce ledvin.2,3 Kreatinin je produkt odbourávání svalů, a proto má na něj vliv objem svalové hmoty v organismu, který však neovlivňuje SDMA.

• Močovinový dusík v krvi (BUN) – BUN je také pozdní marker dysfunkce ledvin v porovnání se SDMA. BUN může být navíc ovlivněn sníženou produkcí při onemocnění jater a zvyšuje se při vysokém obsahu proteinů v potravě nebo při gastrointestinálním krvácení, na rozdíl od SDMA, který se mění pouze se změnami GFR.

• Specifická hmotnost moči (urine specific gravity, USG) – Ztráta schopnosti koncentrovat moč se rozvíjí spolu s onemocněním a dysfunkcí ledvin, a je zjistitelná dříve, než dojde k nárůstu metabolických odpadů, jako je BUN a kreatinin. Tato změna se objeví při zhruba 67% ztrátě funkce nefronů, ale je variabilní.10 Hladina SDMA může být zvýšená u pacientů v rané fázi onemocnění ledvin, kteří dosud dokážou koncentrovat moč. Přirozené kolísání USG je u zdravých zvířat běžné a je ovlivněno tím, kolik zvíře pije před odběrem moči. Nízká koncentrace moči není specifická pro poruchy ledvin, mohou ji ovlivňovat jiná onemocnění (např. diabetes, onemocnění jater a Cushingova choroba). Hladinu SDMA naproti tomu ovlivňují změny GFR. Nález setrvale zvýšené koncentrace SDMA v testu IDEXX a nesprávně koncentrované moči naznačuje, že onemocnění ledvin je pravděpodobné a je třeba neprodleně jednat.

• Močový protein:kreatinin (urine protein:creatinine, UPC) – Poměr UPC je testem moči. Používá se k úplné kvantifikace proteinu detekovaného v moči po vyloučení možností přechodné proteinurie, infekce močových cest, zánětu nebo významné hematurie. Poměr UPC může detekovat onemocnění ledvin dříve než kreatinin, zasahuje-li onemocnění primárně glomerulus, a také u některých tubulointersticiálních onemocněních. Poměr UPC však běžně zůstává normální u zvířat s CKD, zvláště v raných stadiích, kdy může být zvýšená hladina SDMA. Setrvalá proteinurie, která způsobuje poměr UPC vyšší než 0,4 u koček a 0,5 u psů v případech, kdy je vyloučena prerenální a postrenální proteinurie, odpovídá glomerulární nebo tubulointersticiální CKD, zatímco poměr UPC vyšší než 2,0 přesvědčivě naznačuje glomerulární onemocnění.11 U zvířat s proteinurií by se poměr UPC měl používat k monitorování progrese a odpovědi na léčbu.

• Mikroalbuminurie – Mikroalbuminurie je test moči. Je včasným markerem pouze v některých případech CKD. Dočasná fyziologická zvýšení jsou běžná. Test bude pozitivní také při zánětu močových cest, takže je třeba dodatečné testování pro vyloučení infekce močových cest, zánětu nebo významné hematurie. Po prokázání setrvalého charakteru a vyloučení možností falešně pozitivních výsledků je mikroalbuminurie nejčasnějším indikátorem glomerulárního onemocnění. V raném stadiu glomerulárního onemocnění, kdy GFR může být dosud normální, může být normální i SDMA. Mikroalbuminurie může být obdobně včasným indikátorem některých, ale ne všech tubulointersticiálních případů CKD; hladina SDMA bude stoupat s poklesem GFR. Po pozitivním výsledku pro mikroalbuminurii má vždy následovat test poměru UPC k určení kvantitativní hodnoty. Test mikroalbuminurie a poměr UPC je běžně normální, zvláště v raném stadiu CKD.

Test SDMA je spolehlivějším nástrojem k vyhodnocení funkce ledvin a jeho výsledky by měly být zváženy jako první, před kreatininem. Kreatinin je však stále komplementární se SDMA při vyhodnocování funkce ledvin. Úplné vyšetření ledvin by mělo sestávat z důkladné anamnézy, zdravotního vyšetření a vyhodnocení minimální databáze včetně CBC, biochemického profilu s testem IDEXX SDMA a elektrolytů a z úplné analýzy moči.

Referenční laboratoře IDEXX zahrnují test IDEXX SDMA ve všech rutinních biochemických panelech, takže porovnání s kreatininem je snadno dostupné. Kreatinin je potřebný pro určování stadia CKD podle zásad Mezinárodní společnosti pro onemocnění ledvin (International Renal Interest Society, IRIS), takže je stále důležitý pro klinickou charakterizaci pacientů s CKD.

Test IDEXX SDMA je sérový test a SDMA je spolehlivý marker GFR; hladina SDMA vzrůstá s klesající funkcí ledvin bez ohledu na to, jaká je její základní příčina. Test je jak citlivý, tak i specifický pro snížení funkce ledvin. Na rozdíl od testu IDEXX SDMA jsou test mikroalbuminurie a poměr UPC testy moči. Detekují protein v moči, který může pocházet odkudkoli z močových cest, takže je důležité vyloučit falešně pozitivní výsledky, zvláště v případě infekcí močových cest, jiných zánětů nebo významné hematurie. Nejdříve je nutné vyloučit přechodnou proteinurii, která může mít i fyziologické příčiny, jako například namáhavé cvičení, horečku, vystavení extrémnímu chladu nebo horku a stres, a prokázat setrvalost výsledku.

U pacientů s glomerulárním onemocněním se proteinurie může vyskytnout dlouho před významnou změnou GFR, takže jejich hladina SDMA může zůstat normální až do snížení GFR s dalším rozvojem onemocnění. U pacientů s tubulointersticiálním onemocněním však může být proteinurie pouze mírná nebo vůbec žádná; v těchto případech bude SDMA obvykle včasným indikátorem CKD.

Test mikroalbuminurie detekuje velmi malá množství proteinu v moči. Test mikroalbuminurie může být pozitivní v důsledku fyziologických nebo patologických stavů. Přechodná fyziologická zvýšení mohou nastat při horečce, namáhavém cvičení, záchvatech, vystavení extrémnímu horku nebo chladu a při stresu. Patologická proteinurie může pocházet odkudkoli z močových cest, takže falešně pozitivní výsledky jsou běžné, zvláště v případě infekcí močových cest. Mikroalbuminurii lze pokládat za včasný indikátor onemocnění ledvin pouze po vyloučení infekce močových cest, zánětu, významné hematurie a nepatologických příčin a prokázání setrvalosti výsledku. Mikroalbuminurie renálního původu se vyskytuje u glomerulárního onemocnění a u některých, ale ne všech případů tubulointersticiálního onemocnění. Text IDEXX SDMA je naproti tomu sérový test a SDMA je biomarkerem GFR, který roste pouze při v průměru 40% snížení GFR,2,3 bez ohledu na etiologii probíhajícího onemocnění ledvin.

Publikovaná studie koček uvádí 100% citlivost a 91% specificitu v porovnání se zlatým standardem GFR. V této studii se vyskytly dva „falešně pozitivní“ výsledky, ale tyto dvě kočky měly ve skutečnosti 25% pokles GFR; hraniční hodnota GFR pro definici onemocnění ledvin v této studii byla 30% pokles GFR.2

Ne. Ve studii koček zmíněné v otázce 2.6 byla citlivost kreatininu s použitím referenčního rozmezí stanoveného pro jejich laboratoř pouze 17 %. Pokud byla místo toho použita hraniční hodnota pro kreatinin pro 1. stadium CKD podle IRIS 1,6 mg/dl, specificita by se i tak zvýšila na pouhých 50 %.2 SDMA je spolehlivější, protože má lepší korelaci s GFR a je citlivější než kreatinin. Ve společnosti IDEXX jsme stanovili referenční rozpětí pro kreatinin provedením skutečné studie referenčního rozpětí u klinicky zdravých psů a koček podle pokynů Ústavu pro klinické a laboratorní standardy (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI).8

Referenční rozpětí si má stanovit každá laboratoř provedením studie referenčního rozpětí podle pokynů Ústavu pro klinické a laboratorní standardy (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI). Použitá metodologie včetně typu biochemického analyzátoru a činidel a kalibrátorů ovlivňuje měření všech analytů. Proto nelze pro žádný analyt nastavit univerzální referenční rozmezí platné pro všechny metodologie. Pokyny IRIS pro určování stadia CKD jsou určena k použití po zjištění diagnózy CKD. Diagnóza se má zakládat na všech klinických informacích, vyhodnocení laboratorních výsledků podle referenčních rozpětí laboratoře a dalších dostupných diagnostických informacích. Jakmile je diagnostikováno CKD a funkce ledvin je stabilní, lze určit stadium onemocnění podle pokynů IRIS s použitím jejich doporučených mezních hodnot pro kreatinin. Mezní hodnoty kreatininu podle IRIS nenahrazují referenční rozmezí individuální laboratoře; jejich účelem je účelem určování stadia CKD, které pomáhá při rozhodování o léčbě. Ve společnosti IDEXX jsme stanovili referenční rozpětí pro kreatinin provedením skutečné studie referenčního rozpětí u klinicky zdravých psů a koček podle pokynů CLSI.8

Nebylo zjištěno, že by SDMA jako funkční biomarker napomáhal při lokalizaci onemocnění ledvin nebo upřesnění příčiny onemocnění ledvin. Vzrůstá spolu se snižováním GFR, čímž odráží celkovou funkci nefronů, a nezdá se, že by na to měla vliv lokalizace nebo etiologie lézí.

Oddíl 3: Základní informace o testu SDMA

SDMA je spolehlivější než kreatinin, protože jeho hladina se u psů a koček s onemocněním ledvin zvyšuje dříve než kreatinin1-3,6 a také není – na rozdíl od kreatininu – ovlivněn objemem svalové hmoty v organismu.4,5

Včasná diagnóza umožní jednat, a to následovně:

Vyšetřit základní příčinu onemocnění ledvin, zvláště lépe léčitelné stavy jako je infekce, obstrukce nebo vystavení toxinům či látkám s nefrotoxickým potenciálem, a hledání zavádějících stavů vyhodnocením úrovně zavodnění, krevního tlaku a stavu štítné žlázy.

Kompenzovat nebo léčit případné základní příčiny nebo zavádějící stavy a zavést preventivní opatření, která umožní vyvarovat se poškození ledvin v budoucnu, jako například preventivní opatření u předepisovaných léků a při anestézii pacienta.

• Monitorovat pacienta, jak to vyžaduje zahájená léčba případných identifikovaných probíhajících onemocnění nebo zavádějících stavů.

• Podrobnější informace viz diagnostický algoritmus testu IDEXX SDMA.

SDMA koreluje s GFR, tudíž se bude zvyšovat při akutním poškození ledvin (AKI) nebo aktivním onemocněním, při němž dojde ke ztrátě funkce ledviny. Protože se zvyšuje v průměru při 40% snížení GFR2,3, a dokonce už při 25% ztrátě funkce ledvin1,2, na rozdíl od kreatininu, který nenarůstá, dokud není ztraceno až 75 % GFR2,3 a dříve při aktivním procesu onemocnění, jako je například pyelonefritida. V době, kdy se u zvířete objeví klinické známky a zvýšený kreatinin (je azotemické), hladina SDMA bude zřetelně zvýšená. SDMA může upozornit na rozvoj nokozomiálních poškození ledvin nebo pomoci potvrdit podezření na vystavení toxinu – příkladem scénáře může být možná otrava liliemi, při níž je kočka hospitalizována a postupně monitorována za účelem průkazu poškození ledvin. Průkaz významného zvýšení SDMA by potvrdil změnu GFR, pravděpodobně kvůli poškození toxickou rostlinou, a byl by důvodem k pokračujícímu podávání tekutin a nemocniční péči.

Referenční rozmezí pro psy a kočky je totéž: 0–14 µg/dl. Referenční rozmezí byla stanovena podle příslušných pokynů Ústavu pro klinické a laboratorní standardy (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI). Byla provedena studie dospělých (věk 1 rok a více) zvířat charakterizovaných jako zdravá na základě anamnézy a zdravotního vyšetření. Zvířatům nebyla podávána žádná léčiva s výjimkou rutinní prevence proti dirofilarióze a parazitům. Samci a samice různých plemen a velikostí byli zastoupeni rovnoměrně.12

Bylo zjištěno, že u štěňat je referenční rozmezí testu IDEXX SDMA o něco vyšší (0–16 μg/dl) než referenční interval u dospělých psů (0–14 μg/dl). Výsledky většiny štěňat (90 %) spadají do referenčního rozmezí dospělých psů a výsledky dalších 6 % spadají do rozšířeného referenčního rozmezí pro štěňata. Studie referenčního rozmezí u koťat a štěňat právě probíhají; výsledky je třeba interpretovat z hlediska dalších nálezů.

Příčiny tohoto mírného zvýšení koncentrace SDMA v testu IDEXX u štěňat není v současnosti známa, ale má se za to, že fyziologické role metylace argininu v proteinech, jako je převod signálů, splicing mRNA, řízení transkripce, oprava DNA a translokace proteinů, jsou u rostoucích zvířat vyšší, což způsobuje zvýšenou tvorbu SDMA.

Na základě studia populací bylo zjištěno, že střední hodnota SDMA je přibližně o 1 μg/dl vyšší u chrtů v porovnání s ostatními plemeny. Nicméně většina zdravých chrtů s normální funkcí ledvin bude mít výsledky SDMA v referenčním rozmezí. Berte také na vědomí, že u chrtů jsou také běžné koncentrace kreatininu těsně nad referenčním rozmezí, což se pokládá za důsledek jejich velké svalové hmoty. Proto mohou být u chrtů koncentrace kreatininu i SDMA blízko horní meze příslušného referenčního rozmezí nebo těsně nad ním, a výsledky obou parametrů mají být vyhodnocovány
dohromady, společně s kompletní analýzou moči.

Test IDEXX SDMA dosud nebyl validován u jiných druhů zvířat než psů a koček, a ani nebyla stanovena dotyčná referenční rozmezí. Projekty validace testu SDMA a stanovení referenčních rozmezí pro jiné živočišné druhy probíhají. Výsledky SDMA však budou uváděny v rutinních biochemických profilech, které nejsou specifické pro konkrétní živočišný druh. U jiných druhů kromě psů a koček nebude uvedeno referenční rozmezí a u testu IDEXX SDMA bude následující výrok: SDMA je nový test ledvin u psů a koček. O tom, jak interpretovat SDMA u jiných druhů, nejsou aktuálně dostupné žádné informace.

Za významné se považuje jakékoli zvýšení koncentrace SDMA v testu IDEXX nad referenční rozmezí (více než 14 µg/dl u koček a dospělých psů; více než 16 µg/dl u štěňat). Většina zvířat v raném stadiu onemocnění ledvin má hladinu SDMA od horní meze referenčního rozmezí do 20 µg/dl. Protože SDMA narůstá s poklesem funkce ledvin, koncentrace SDMA vyšší než 20 µg/dl se typicky vyskytuje u pokročilejšího onemocnění spolu se zvýšenou koncentrací kreatininu. Méně než 1 % všech výsledků bude nad 50 µg/dl. Stanovení je lineární až do 100 µg/dl.

Selhání ledvin je zastaralý termín. Současná terminologie pro akutní progresivní onemocnění je akutní poškození ledvin (AKI). Současná terminologie pro chronické onemocnění je chronické onemocnění ledvin (CKD); stadium stabilního chronického onemocnění (stadium 1 až 4) se určuje podle pokynů Mezinárodní společnosti pro onemocnění ledvin (International Renal Interest Society, IRIS). Více informací viz pokyny IRIS. SDMA nabízí ještě jeden nástroj pro identifikaci psů a koček v raném stadiu onemocnění ledvin. Při zvýšené koncentraci SDMA v testu IDEXX je doporučené vyšetření, nasazení léčby a monitorování za účelem zjištění pravděpodobnosti onemocnění ledvin i toho, je-li pravděpodobným důsledkem probíhajícího poškození ledvin nebo je projevem CKD.

CKD je u starších koček běžná. S rostoucím věkem u koček klesá objem svalové hmoty v organismu. Na rozdíl od kreatininu nemá na SDMA vliv množství svalové hmoty, a proto je SDMA spolehlivějším indikátorem funkce ledvin u starších koček.4,5 Test SDMA tudíž u starších koček nepomáhá pouze s detekcí CKD, ale i s monitorováním funkce ledvin u koček s CKD, když jim s progredujícím onemocněním dále ubývá svalové hmoty. Test SDMA byl zařazen do pokynů Mezinárodní společnosti pro onemocnění ledvin (International Renal Interest Society, IRIS) jako přídatná metoda pro určení diagnózy a stadia CKD. Použití kreatininu může vést k určení nižšího stadia u zvířat s podváhou, zatímco SDMA může pomoci zavést léčbu vhodnou pro příslušné stadium podle IRIS. Test SDMA může také pomoci identifikovat akutní nebo chronické poškození ledvin, které je třeba vyšetřit a léčit.

SDMA má dobrou korelaci s GFR a narůstá v průměru při 40% ztrátě2,3, a dokonce už při 25% ztrátě GFR.1 Snížená schopnost koncentrovat moč se typicky objeví při průměrné 67% ztrátě GFR, ale to je variabilní. Kočky s experimentálně navozeným onemocněním ledvin například vykazovaly horší korelaci mezi maximální koncentrací moči a GFR; u některých azotemických koček se zachovala schopnost koncentrovat moč navzdory závažnému snížení GFR.10 Vzhledem k tomu, že mezi GFR a USG neexistuje korelace, nelze očekávat lineární vztah mezi SDMA a USG.

SDMA se však typicky zvýší před nástupem izostenurie související s dysfunkcí ledvin. V mnohých případech raného stadia CKD se zvýšenou hladinou SDMA a normálním kreatininem bude mít pes nebo kočka nesprávnou hodnotu USG (tj. nižší než 1,030 u psů nebo nižší než 1,035 u koček). Více než 25 % psů a koček se zvýšenou hladinou SDMA si však zachová významnou schopnost koncentrovat moč, protože jejich GFR je jen mírně snížená nebo kvůli variabilitě načasování ztráty schopnosti koncentrovat moč. U pacientů s trvale zvýšenou hladinou SDMA a vyloučenou dehydratací je onemocnění ledvin pravděpodobné a mělo by se dále vyšetřit, i když byla zjištěna správná schopnost ledvin koncentrovat moč.

Test SDMA lze provádět se sérem (přednostně); je přijatelná též plazma s heparinátem lithným nebo s EDTA.

Studie ukázaly, že lipémie ani ikterus nemají vliv na výsledek testu IDEXX SDMA. Mírná až střední hemolýza nemá vliv na koncentraci SDMA v testu IDEXX,13 ale výsledky testu IDEXX SDMA mohou být snížené u značně hemolyzovaných vzorků. Navíc SDMA jen vzácně nelze změřit ve vzorcích s extrémní hemolýzou a lipémií. Jako u všech laboratorních testů jsou však kvalitní vzorky bez lipémie a hemolýzy upřednostňovány pro dosažení co nejpřesnějších výsledků.

Výsledky testu IDEXX SDMA jsou součástí výsledků všech rutinních biochemických panelů a mají stejnou dodací dobu. Test IDEXX SDMA nemá vliv na dodací dobu výsledků žádného rutinního biochemického panelu. Výsledky samostatných testů IDEXX SDMA dodáváme denně.

Test SDMA je stabilní 4 dny při pokojové teplotě a 14 dní v chladničce.1 Testy, které jsou zmrazené a nejsou opakovaně rozmrazovány a zmrazovány, zůstanou stabilní po léta. Proto můžete zaslat k testování IDEXX SDMA vzorky plné krve, séra nebo plazmy, které najdete v centrifuze nebo na stole a které byly při pokojové teplotě po dobu 24 hodin a méně.

Protože SDMA je stabilní analyt, je možné test IDEXX SDMA přidat ke vzorkům séra nebo plazmy uchovávaným v referenční laboratoři nebo zaslat vzorky použité pro diagnostické testování přímo na klinice. Test IDEXX SDMA je napoprvé nejlépe vyhodnotit spolu se spárovaným výsledkem pro kreatinin a kompletní analýzou moči.

Oddíl 4: SDMA u jiných než ledvinových onemocnění

Setrvale zvýšená hladina SDMA v zavodněném pacientovi je specifická pro onemocnění ledvin. SDMA vykazuje silnou korelaci s GFR a zvyšuje se při snížené GFR. Pokud se tedy GFR sníží při prerenální nebo postrenální azotémii, dojde k příslušnému zvýšení SDMA.

IDEXX SDMA je spolehlivý marker onemocnění ledvin, který je jak citlivý, tak specifický a zvyšuje se v průměru při 40% snížení GFR v důsledku rakoviny nebo jiných stavů. Pacienti s rakovinou, kteří mají zvýšenou hladinu SDMA, vyžadují opatrnou léčbu, protože se u nich obvykle vyskytuje strukturální onemocnění ledvin, které má za následek CKD. U pacientů s rakovinou je navíc zvýšené riziko akutního postižení ledvin rakovinou nebo její léčbou. Psi a kočky s rakovinou často vykazují souběžné snížení GFR, které se připisuje doloženým stavům, jako je například neoplastická infiltrace ledvin, náchylnost ke ztrátě objemu, syndrom nádorového rozpadu, obstrukce a sepse, anebo nefrotoxicita způsobená protirakovinnými chemoterapeutiky. Raná stadia dysfunkce ledvin budou s použitím kreatininu poddiagnostikována, protože kreatinin se zvyšuje pouze při významném snížení GFR, až o 75 %. Mnohé faktory související s rakovinou mohou navíc ovlivnit schopnost kreatininu identifikovat ztrátu funkce ledvin. Kreatinin může být u rakoviny méně spolehlivý z důvodu snížené produkce kvůli rakovinné kachexii, sníženému příjmu proteinů a případně samotného působení chemoterapeutik, takže mnozí pacienti s rakovinou potřebují potvrzení onemocnění ledvin biopsií.14-17 Mnohé externí faktory, které ovlivňují kreatinin, na SDMA nepůsobí.

Vzácně může pacient s rakovinou vykazovat významné zvýšení SDMA v testu IDEXX, které neodpovídá jiným ledvinovým markerům a není spojeno s očekávanými klinickými známkami závažně snížené exkreční funkce. Předpokládá se, že za zvýšenou hladinu SDMA u těchto pacientů odpovídají jiné mechanismy než změny GFR. Jedna teorie, kterou ve společnosti IDEXX aktivně studujeme, je, že infiltrující rakovinné buňky mění selektivitu bazální membrány glomerulů novou enzymatickou drahou18 a brání filtraci kationické molekuly SDMA, zatímco nepolární kreatinin zůstává beze změn. Tím vzniká velký rozdíl mezi hladinou SDMA v testu IDEXX a kreatininem. Histopatologické vyhodnocení 19 veterinárních pacientů s rakovinou, kteří měli zvýšenou hladinu SDMA, potvrdila, že se u všech vyskytovalo strukturální poškození ledvin z důvodu neoplastické infiltrace.18

Pokud je následkem dehydratace prerenální azotémie, která odráží snížení GFR, měla by se zvýšit i hladina SDMA.

SDMA vykazuje silnou korelaci s GFR. Má-li tedy zvíře s endokrinopatií normální GFR, bude koncentrace SDMA v testu IDEXX také normální. Společnost IDEXX vyhodnotila SDMA u několika psů s potvrzeným hyperadrenokorticismem a hypostenurií nebo izostenurií, a jejich hladina SDMA se nalézala s rezervou uvnitř referenčního rozmezí. U zvířat s potvrzeným diabetem a bez jakéhokoli důkazu onemocnění ledvin byly výsledky SDMA rovněž normální.8 Nález zvýšené hladiny SDMA v testu IDEXX by u těchto pacientů indikoval současné onemocnění ledvin.

Protože SDMA narůstá při CKD brzo, v průměru při 40% snížení2,3, a dokonce při pouhém 25% snížení GFR,1,2 je nepravděpodobné, že by se u zvířete s normální hladinou SDMA vyskytovala PU/PD nebo ztráta schopnosti koncentrovat moč spojená s tubulární dysfunkcí ledvin a ztrátou nefronů. PU/PD při tubulární dysfunkci ledvin se typicky objeví při významnějším snížení GFR, v průměru při 67% ztrátě GFR, a USG začne být nesprávná (nižší než 1,030 u psů, nižší než 1,035 u koček).10

U zvířat se sekundárním nefrogenním diabetes insipidus (DI) způsobeným pyometrií, bakterémií, glukokortikoidy nebo jinými metabolickými chorobami se předpokládají normální koncentrace SDMA v testu IDEXX, protože jejich GFR by zůstala normální. Nesprávně koncentrovaná, hypostenurická až izostenurická moč je u těchto zvířat důsledkem tubulární rezistence vůči antidiuretickému hormonu. Pacient s pyelonefritidou by však mohl vykazovat aspekty nefrogenního DI, jakož i ztrátu nefronů kvůli zánětu, takže by koncentrace SDMA v testu IDEXX mohla být normální nebo zvýšená podle toho, nakolik je postižena GFR.

Ne, SDMA je specifický pro funkci ledvin a spolehlivě odráží GFR. SDMA se nezvýší kvůli samotné pankreatitidě, a mezi testem SDMA a testy Spec cPL a Spec fPL, které jsou citlivými markery pankreatitidy u psů, respektive koček, neexistuje žádná korelace. U řádně charakterizovaných koček s IBD koreloval SDMA pouze s GFR a ne s mírou gastrointestinálního onemocnění.8 Ve studiích s lidskými subjekty neměla na SDMA vliv akutní zánětlivá odpověď,19 onemocnění jater,20,21iktus nebo kardiovaskulární onemocnění,22,23 pokud není současně narušena funkce ledvin. Průkaz zvýšené hladiny SDMA u stabilního pacienta s IBD, pankreatitidou nebo jiným systémovým onemocněním naznačuje změnu GFR v důsledku onemocnění ledvin.

Neléčené hypertyreoidní kočky trpí v důsledku hypertyreózy zvýšenou mírou glomerulární filtrace (GFR) a ztrátou svalové hmoty, což může zamaskovat probíhající CKD.7 Test IDEXX SDMA je v případě hypertyreózy spolehlivější indikátor funkce ledvin než kreatinin, protože není – na rozdíl od kreatininu – ovlivněn objemem svalové hmoty v organismu a je zřejmě jen málo snižován hyperfiltrací.8

Test IDEXX SDMA často pomůže předpovědět vliv léčby štítné žlázy na funkci ledvin a identifikovat kočky, u kterých se po léčbě hypertyreózy rozvine azotémie. V nedávné studii měla před hypertyreoidní léčbou zvýšený test IDEXX SDMA zhruba polovina koček, které měly před hypertyreoidní léčbou normální kreatinin, ale po léčbě štítné žlázy se u nich rozvinula azotémie.8 Ačkoli tedy normální koncentrace SDMA před léčbou nevylučuje možnost, že se u hypertyreoidní kočky rozvine azotémie, je tento test daleko spolehlivější než kreatinin při identifikaci hypertyreoidních koček s onemocněním ledvin a umožňuje vhodná předběžná opatření.

Toto nebylo u zvířat konkrétně zkoumáno, ale potvrdilo se, že u psů a koček neexistuje korelace mezi SDMA a sérovou koncentrací argininu.8 Navíc dlouhodobé doplňování L-argininu nemělo vliv na sérové koncentrace SDMA u těhotných žen s preeklampsií.24

Oddíl 5: Interpretace výsledků testu IDEXX SDMA a co dělat dál

Onemocnění ledvin je běžné; u 1 ze 3 koček25 a 1 z 10 psů26 dojde během života k rozvoji některé formy onemocnění ledvin. Nedávné studie naznačují, že onemocnění ledvin je ještě více rozšířené a do nynějška nebylo vždy rozeznáváno.27 Test IDEXX SDMA pomůže identifikovat onemocnění ledvin u většího počtu zvířat dříve; prevalence narůstá s věkem. S progresí onemocnění ledvin dojde i k nárůstu kreatininu.

• Prevalence zvýšené koncentrace SDMA v testu IDEXX u psů
Přibližně 11 % psů má zvýšenou hladinu SDMA. Prevalence narůstá s věkem; u psů ve věku 1–6 a 7–9 let je prevalence 7 %, u psů ve věku 10 a 11 let je prevalence 11 %, a pak prevalence narůstá každým rokem od 16 % u psů ve věku 12 let až na 42 % u psů ve věku 15 a více let.8

• Prevalence zvýšené koncentrace SDMA v testu IDEXX u koček
Přibližně 26 % koček má zvýšenou hladinu SDMA. Prevalence narůstá s věkem podobně jako u psů; u koček ve věku 1–5 let je prevalence 10 %, u koček ve věku 6–9 let je prevalence 13 %, u koček ve věku 10 a 11 let je prevalence 17 %, u koček ve věku 12 a 13 let je prevalence 24 % a pak prevalence narůstá každým rokem od 33 % u koček ve věku 14 let až na 67 % u koček ve věku 18 a více let.8

Zvýšená koncentrace SDMA v testu IDEXX naznačuje sníženou funkci ledvin v důsledku akutního poškození ledvin (acute kidney injury, AKI), chronického onemocnění ledvin (CKD) nebo obou, a neměli byste ji ignorovat. Koncentrace SDMA v testu IDEXX nad referenčním rozmezím vyžaduje použít diagnostický algoritmus testu IDEXX SDMA a přikročit k vyšetření, nasazení léčby a monitorování.

Při postupu vyšetření, nasazení léčby a monitorování (investigation, management and monitoring, IMM) je nejdříve třeba kompletní analýza moči (nebyla-li dosud provedena).

Při výsledku testu SDMA ≥ 20 µg/dl

• Onemocnění ledvin je pravděpodobné a je třeba neprodleně jednat podle protokolu IMM diagnostického algoritmu testu IDEXX SDMA, který je popsaný níže.

Při výsledku testu SDMA 15–19 µg/dl

• Zjistit, zda jsou přítomny jiné důkazy onemocnění ledvin, zejména: klinické známky nebo fyzické nálezy; zvýšený kreatininu v referenčním rozmezí nebo azotémie; změny moči, jako například nesprávná specifická hmotnost, aktivní močový sediment nebo proteinurie; anebo abnormální snímky ledvin. Tyto nálezy naznačují, že je onemocnění ledvin pravděpodobné, a je třeba neprodleně jednat podle níže popsaného protokolu IMM.
• Neexistuje-li žádný další důkaz onemocnění ledvin, zkontrolujte SDMA znovu za 2–4 týdny. 
• Je-li při kontrole hladina SDMA setrvale zvýšená, zahajte neprodleně léčbu pravděpodobného onemocnění ledvin podle protokolu IMM diagnostického algoritmu testu IDEXX SDMA.

•  I – Vyšetřit základní příčinu onemocnění ledvin, zvláště lépe léčitelné stavy jako je infekce, obstrukce nebo vystavení toxinům či látkám s nefrotoxickým potenciálem, a hledání zavádějících stavů vyhodnocením úrovně zavodnění, krevního tlaku a stavu štítné žlázy.
• M – Kompenzovat nebo léčit případné základní příčiny nebo zavádějící stavy a zavést preventivní opatření, která umožní vyvarovat se poškození ledvin v budoucnu, jako například preventivní opatření u předepisovaných léků a při anestézii pacienta.
• M – Monitorovat pacienta, jak to vyžaduje zahájená léčba případných identifikovaných probíhajících onemocnění nebo zavádějících stavů.

Jsou-li koncentrace SDMA v testu IDEXX a koncentrace kreatininu v příslušném referenčním rozmezí, je onemocnění ledvin nepravděpodobné. Jsou-li koncentrace SDMA v testu IDEXX a/nebo koncentrace kreatininu při horní mezi příslušného referenčního rozmezí nebo uvnitř tohoto intervalu narůstaly, nelze vyloučit rané stadium onemocnění ledvin. Je třeba provést kompletní analýzu moči a potvrdit, že neexistuje žádný jiný důkaz onemocnění ledvin.

Tato kombinace výsledků je neobvyklá. Je-li přítomna hemolýza, může způsobit snížení SDMA. Jak SDMA, tak i kreatinin mohou být ovlivněny variabilitou biologických faktorů i samotného stanovení, což způsobí kolísání kolem horní meze referenčního rozmezí; to můžeme pozorovat u správně léčené stabilní CKD a výsledky se pravděpodobně srovnají v průběhu progrese onemocnění. Kreatinin může překročit referenční rozmezí u svalnatých psů s normální funkcí ledvin. Zvýšení kreatininu může být postprandiálním artefaktem. Pokud podezření na onemocnění ledvin trvá, je třeba u všech pacientů provést kompletní analýzu moči s cílem identifikovat nesprávnou specifickou hmotnost, proteinurii nebo jiný důkaz onemocnění ledvin.

Oddíl 6: Další kroky: Vyšetření, která je třeba zvážit při zvýšeném výsledku koncentrace SDMA v testu IDEXX

Změny moči odpovídající onemocnění ledvin jsou zejména:
• Nesprávná koncentrace moči – USG nižší než 1,030 u psů, USG nižší než 1,035 u koček.

• Proteinurie – Ačkoli malá množství proteinu v moči jsou normální, proteinurie může naznačovat onemocnění ledvin i jiná onemocnění. Pokud je detekována významná proteinurie s neaktivním sedimentem, je třeba stanovit poměr protein:kreatinin (UPC) a kvantifikovat protein kvůli přesnému vyšetření a monitorování.

• Glukosurie (bez hyperglykémie) – Setrvalá renální glukosurie může naznačovat tubulární poškození renální infekcí, jako u pyelonefritidy nebo leptospirózy, případně vystavení toxinům (např. pamlsky ze zpracovaného masa nebo těžké kovy) anebo méně často vrozenou renální glukosurii.

• Aktivní močový sediment – Přítomnost pyurie nebo bakteriurie ve sterilně odebraném vzorku naznačuje infekci močových cest; je třeba zvážit kultivaci moči a test minimální inhibiční koncentrace antibiotik. Význam hematurie, krystalů a epiteliálních buněk záleží na metodě odběru a uchovávání vzorku moči. Význam válců záleží na typu a počtu přítomných válců.

Leptospiróza je běžnou příčinou akutního poškození ledvin a onemocnění jater souvisejícího s vaskulitidou. Méně často může přispívat k chronickému zánětlivému onemocnění u pacientů, kteří mají minimální příznaky. Testování chronické infekce mikrobem Leptospira bude mít pravděpodobně největší výtěžnost u pacientů, kteří nejsou pravidelně očkováni proti leptospiróze a přicházejí do kontaktu s volně žijícími zvířaty nebo mají přístup k infikovaným zdrojům vody; také mohou mít v anamnéze horečnatá onemocnění. Kompletní analýza moči může vykazovat glukosurii, proteinurii, granulární válce, hematurii a pyurii. Doporučuje se provést vyšetření na oba antigeny druhu Leptospira spp. testem RealPCR na vzorku plné krve a moči, a také test SNAP Lepto nebo test na protilátky druhu Leptospira spp v séru metodou ELISA. Možnost výskytu zoonózy a progrese onemocnění opodstatňuje testování na leptospirózu u pacientů s akutním nebo chronickým onemocněním ledvin.

Testování na Lymskou boreliózu testem SNAP 4Dx Plus je vhodné u všech psů s proteinurií. Nefritida při Lymské borelióze se může projevovat jako akutní, stabilní nebo progresivní nefropatie se ztrátou proteinů. Akutní známky onemocnění jsou nespecifické a mohou zahrnovat zvracení, anorexii a letargii. U některých psů se mohou vyskytnout subtilnější nebo chronické známky, které pomalu progredují v rozmezí týdnů až měsíců. Analýza moči ukazuje proteinurii s proměnlivou koncentrací moči, hematurií, pyurií, bilirubinurií a glukosurií. Včasná identifikace a léčba nefritidy při Lymské borelióze může pomoci k úspěchu léčby této často smrtelné komplikace Lymské boreliózy.

Testování na přítomnost běžných infekčních onemocnění souvisejících s glomerulonefritidou testem SNAP 4Dx Plus je v souladu s diagnostickými doporučeními IRIS.28 Test SNAP 4Dx Plus umožní screening šesti onemocnění rozšiřovaných přenašeči, konkrétně onemocnění Lymskou boreliózou a dirofilariózou a infekce Ehrlichia canisEhrlichia ewingiiAnaplasma phagocytophilumAnaplasma platys.

Americká asociace veterinářů koček (American Association of Feline Practitioners) doporučuje test na retrovirovou infekci u všech nemocných koček bez ohledu na životní styl, anamnézu nebo předchozí virový stav.29 FeLV je specifický rizikový faktor glomerulonefritidy (GN); FeLV i FIV zvyšují riziko lymfomu a myeloproliferativních poruch, které mohou také přispívat ke GN. Dirofilarióza může způsobit GN. SNAP Feline Triple Test umožňuje screening na dirofilariózu, FeLV a FIV.

Snímky ledvin se doporučují kvůli identifikaci přítomnosti močových kamenů, pyelonefritidy, renálních novotvarů nebo dysplasie, glomerulonefritidy nebo jiných strukturálních abnormalit, které mohou přispívat k onemocnění ledvin. Pro zlepšení výsledků je indikována léčba močových kamenů a pyelonefritidy. Radiografie a abdominální sonografie představují nejlepší kombinaci pro zjištění velikosti a stavby ledvin.

Může pomoci poukázat na to, že analýza moči je velmi levný test vzhledem k množství případně zjištěných informací, s nízkými náklady v poměru k vysokému přínosu. Kompletní analýza moči má být součástí minimální databáze u všech rutinních preventivních zdravotních vyšetření a u nemocných psů a koček. U pacientů s onemocněním ledvin se může vyskytovat málo klinických známek, ale analýza moči může přesto přinést argument pro přítomnost onemocnění ledvin a případně pomoci určit její příčinu.

Nevhodně koncentrovaná moč je jedním z nejkonzistentnějších nálezů při snížení funkce ledvin na zhruba 67 %,10 kdy bude hladina SDMA typicky snížená, ale ještě se nerozvine azotémie. Identifikace proteinurie při absenci zánětu nebo významné hematurie indikuje UPC. Přítomnost pyurie s bakteriurií nebo bez ní naznačuje, že je třeba provést kultivaci moči a test minimální inhibiční koncentrace antibiotik. Identifikace krystalurie nebo přítomnosti válců může být důvodem k dodatečné diagnostice. Často může být náročné už jen odebrání vzorku moči. Majitele psů můžete požádat, ať přinese vzorek první ranní moči v čisté nebo sterilní nádobě. U koček může majitel přinést vzorek z čistého kočičího záchodu; praktičtější však může být identifikace močového měchýře pohmatem a odběr vzorku moči cévkováním; kontrolovat zavádění cévky ultrazvukem není běžně nutné.

Oddíl 7: Vliv testu IDEXX SDMA na léčbu onemocnění ledvin

Pokyny IRIS pro CKD nyní zahrnují test SDMA. IRIS, mezinárodní rada 15 nezávislých veterinářů se zvláštním zájmem o obor veterinární nefrologie, uznala test SDMA jako cenný nástroj pro detekci psů a koček v 1. stadiu CKD, který také pomáhá při správném určení stadia CKD u pacientů s podváhou. Následující interpretační komentáře pro diagnostické a terapeutické využití testu SDMA byly zařazeny do pokynů IRIS pro CKD z roku 2015.

Koncentrace SDMA v krvi (plazmě nebo séru) mohou být citlivějším biomarkerem funkce ledvin než koncentrace kreatininu v krvi. Setrvalé zvýšení hladiny SDMA nad 14 µg/dl naznačuje snížení funkce ledvin a může být důvodem, proč předpokládat u psa s koncentrací kreatininu < 1,4 mg/dl nebo kočky s koncentrací kreatininu < 1,6 mg/dl přítomnost 1. stadia CKD podle IRIS.

U pacientů ve 2. stadiu CKD podle IRIS, kteří mají nízká skóre fyzického stavu, může hladina SDMA ≥ 25 µg/dl naznačovat, že je míra jejich ledvinové dysfunkce podceněna. U takového pacienta zvažte léčebná doporučení pro 3. stadium CKD podle IRIS.

U pacientů ve 3. stadiu CKD podle IRIS, kteří mají nízká skóre fyzického stavu, může hladina SDMA ≥ 45 µg/dl naznačovat, že je míra jejich ledvinové dysfunkce podceněna. U takového pacienta zvažte léčebná doporučení pro 4. stadium CKD podle IRIS.

Tyto dodatky k pokynům jsou předběžné a zakládají se na počátečních datech odvozených od používání testu SDMA u veterinárních pacientů. Rada IRIS očekává, že budou aktualizovány, až veterinární obor získá dodatečné zkušenosti s používáním testu SDMA spolu s dávno zavedeným markerem kreatininem při diagnostice a terapeutickém monitorování CKD u psů a koček.

Více informací o pokynech IRIS.

SDMA velmi dobře koreluje s GFR. Pokud tedy lék, jako například diuretikum, zlepšuje GFR, hladina SDMA by měla klesnout. Pokud lék, jako například sedativum působící hypotenzi, snižuje GFR, hladina SDMA by se měla zvýšit.

Test IDEXX SDMA je citlivý test funkce ledvin, který pomáhá identifikovat onemocnění ledvin u psů a koček. Je-li zjištěno akutní poškození ledvin, je třeba vhodně léčit základní příčinu. Pokud byla zjištěna diagnóza CKD a hladiny SDMA a kreatininu zůstávají zvýšené ale stabilní, je u zvířete třeba určit stadium podle pokynů IRIS pro CKD. Pak se spolehněte na vlastní zkušenosti s terapií raných stadií onemocnění ledvin a určete vhodnou léčbu pomocíaktuálních léčebných pokynů IRIS.

Dietní terapie je klíčovou složkou léčby CKD u psů a koček. Ledvinové terapeutické diety mají dané množství proteinu a omezený obsah fosforu, nezpůsobují okyselování a často jsou doplněny antioxidanty a omega-3 mastnými kyselinami.

Při rozhodování o vhodné době zahájení ledvinové terapeutické diety u pacienta s CKD se spolehněte na vlastní klinické zkušenosti a použijte pokyny IRIS pro léčbu CKD. Podle léčebných pokynů IRIS je vhodné zahájit ledvinovou terapeutickou dietu, když jsou psi a kočky v 1. stadiu CKD podle IRIS a mají setrvalou renální proteinurii (poměr UPC větší než 0,4 u koček a 0,5 u psů) nebo jsou ve 2. stadiu CKD podle IRIS.

Objevují se důkazy, že ledvinová podpůrná dieta může být přínosná i u psů a koček bez proteinurie v 1. stadiu CKD podle IRIS. Dvě nedávno publikované studie ukázaly, že psům a kočkám v raném stadiu CKD prospívala dieta šetrná k ledvinám. 30,31 U subjektů krmených krmivem sestaveným na podporu zdravého stárnutí byl pravděpodobnější výskyt zlepšené nebo stabilní funkce ledvin v porovnání se subjekty, které dostávaly krmivo podle volby majitele. Další nedávná studie zjistila, že psi v 1. stadiu CKD podle IRIS snadno přijali ledvinové terapeutické krmivo a po 1 roce tohoto krmení se jejich ledvinová funkce zlepšila.32

Zahájit ledvinovou terapeutickou dietu co nejdříve je ideální, protože přechod na nové krmivo může být úspěšnější, dokud má pacient ještě dobrou chuť k jídlu. Udržování tělesné hmotnosti a svalové hmoty je pro léčbu CKD nezbytné a toho dosáhnete primárně dostatečným kalorickým příjmem.

Ano, byly publikovány dvě všeobecně přijímané studie, v nichž byly kočky ve 2. nebo 3. stadiu CKD podle IRIS krmeny buď udržovací nebo ledvinovou dietou. V jedné studii přežily kočky krmené ledvinovou dietou 2,4krát déle než kočky na udržovací dietě (v průměru 633 dní oproti 264 dnům).33 Ve druhé studii byly kočky sledovány dva roky, během kterých žádná z koček krmených ledvinovou dietou neměla uremickou krizi (závažný stav v důsledku onemocnění ledvin) ani nezemřela na onemocnění ledvin, zatímco z koček krmených udržovací dietou mělo 26 % uremickou krizi a 22 % zemřelo na onemocnění ledvin.34 Podobná studie psů zjistila, že u psů krmených ledvinovou dietou bylo riziko uremické krize snížené o 75 % a na konci dvouleté studie zemřelo 65 % psů krmených udržovací dietou v porovnání se 33 % psů krmených ledvinovou dietou. Psi na ledvinové dietě žili nejméně o 13 měsíců déle než psi na udržovací dietě.35

SDMA vykazuje silnou korelaci s GFR. Psi a kočky vykazují měřitelné změny GFR podle toho, jakou dostávají dietu, a to bude příslušně ovlivňovat hladinu SDMA. Na rozdíl od BUN se však nepředpokládá, že hladinu SDMA ovlivní obsah proteinu v krmivu nebo gastrointestinální krvácení nezávislé na GFR.

NSAID, jiné potenciálně nefrotoxické léky a léky primárně vylučované ledvinami je třeba pokud možno vysadit anebo je u zvířat se změněnou funkcí ledvin užívat jen s opatrností.

Pokud udržení kvality života pacienta s CKD vyžaduje podávání NSAID, je třeba používat je velmi opatrně. NSAID se nikdy nemají používat u pacientů s AKI. Majitele domácích mazlíčků je nutno jasně a konkrétně poučit o předepsaných NSAID.

Při používání NSAID u pacientů s CKD v ideálním případě:36
• Nejdříve použijte jiné strategie kontroly bolesti, včetně opiátů, hubnutí a nutraceutik.
• Používejte nejmenší účinnou dávku nebo lék používejte střídavě.
• Při používání NSAID se vyhněte ostatním rizikovým faktorům, jako je celková anestézie, omezení soli, použití diuretik, dehydratace apod.
• Vyberte NSAID s nízkým rizikem gastrointestinální toxicity, aby nedošlo k dehydrataci v důsledku gastrointestinálního podráždění.
• Monitorujte změny aktivity jater a funkce ledvin po zahájení terapie NSAID i před a po každé změně dávky vyšetřením krve a kompletní analýzou moči.
• Vysaďte NSAID při podezření na toxicitu nebo potvrzené toxicitě.

Pokud je koncentrace SDMA v testu IDEXX zvýšená v předanestetickém screeningu pro volitelný zákrok, doporučujeme zjistit pomocí diagnostického algoritmu testu IDEXX SDMA, zda je onemocnění ledvin pravděpodobné a jaké je doporučené vyšetření, léčba a monitorování. Pokud identifikujete probíhající onemocnění nebo zavádějící faktor, je třeba pacienta před anestezií nejprve vhodně léčit a stabilizovat. Je-li anestezie nezbytná pro naléhavý zákrok nebo poté, co bylo diagnostikováno onemocnění ledvin, je třeba upravit anestetický protokol a podporovat funkci ledvin, aby nedošlo k poškození ledvin a byla zachována jejich funkce.

Před podáním anestezie je třeba upravit hypovolemii, hypotenzi, dehydrataci, hypoproteinémii (nízký koloidně-osmotický tlak) a acidobazické i iontové abnormality. Cílem je zajistit dostatečný přívod kyslíku do ledvin. Toho je docíleno udržováním cirkulace a kyslíkové kapacity krve podáváním intravenózních tekutin a dodatečného kyslíku před anestezií, v jejím průběhu a při zotavování. Je třeba pečlivě monitorovat krevní tlak, srdeční frekvenci a rytmus, okysličení a ventilaci, a také použít aktivní zahřívací prostředky k udržování tělesné teploty. V případě potřeby je třeba použít narkotika pro kontrolu bolesti.37

Oddíl 8: Použití testu IDEXX SDMA k monitorování pacientů s onemocněním ledvin

Více informací viz oddíl 5 (Co mám dělat, když je koncentrace SDMA v testu IDEXX zvýšená?). Pacienta se zvýšenou koncentrací SDMA v testu IDEXX je třeba monitorovat podle indikace na základě zahájené léčby identifikovaných probíhajících onemocnění nebo zavádějících stavů. Pokud je pacient stabilní a nebylo identifikováno žádné probíhající onemocnění ani zavádějící stav, doporučuje se podle algoritmu SDMA počáteční kontrola za 2–4 týdny. Pokud se při této počáteční kontrole koncentrace SDMA vrátí do normálu, je pravděpodobné, že se do normálu vrátila nebo aspoň zlepšila i funkce ledvin, a další kontroly budou záležet na klinickém stavu a případně zahájené léčbě. Pokud zůstane koncentrace SDMA zvýšená ale stabilní, je možné určit diagnózu CKD a stadium onemocnění podle pokynů Mezinárodní společnosti pro onemocnění ledvin (International Renal Interest Society, IRIS) a vhodně je léčit. Pokud koncentrace SDMA dále stoupá, je pravděpodobné probíhající aktivní poškození ledvin a je třeba zvážit dodatečnou diagnostiku pro určení příčiny a pomoc při rozhodnutí o léčbě.

Protože SDMA specificky koreluje s GFR, koncentrace SDMA v testu IDEXX se sníží, pokud se funkce ledvin léčbou zlepší, a zvýší, pokud se funkce ledvin navzdory léčbě dále zhoršuje. Obecně lze očekávat trendy podobné jako u BUN a kreatininu. BUN však více ovlivňují prerenální faktory, jako je dieta a hydratace, takže změny BUN mohou být méně specifické a může být těžší je během léčby interpretovat. Dieta významně ovlivňuje SDMA v testu IDEXX a kreatinin pouze, pokud ze změní GFR, ale ne nezávisle na GFR, jako je tomu u BUN. Na rozdíl od kreatininu není koncentrace SDMA v testu IDEXX ovlivněna změnami objemu svalové hmoty v organismu,4,5 takže tento test je spolehlivějším a citlivějším indikátorem funkce ledvin, když pacientům ubývá svalové hmoty, což je u pacientů v pokročilém stadiu CKD běžné. Proto koncentrace SDMA v testu IDEXX pomáhá při monitorování pacientů s CKD, a to zvlášť těch, u kterých dochází k úbytku svalové hmoty.

Test SDMA byl zařazen do pokynů Mezinárodní společnosti pro onemocnění ledvin (International Renal Interest Society, IRIS) pro pomoc s diagnostikou chronického onemocnění ledvin a rozhodování o léčbě. Zatímco kreatinin může vést k chybnému určení příliš nízkého stadia CKD u zvířat s podváhou, SDMA může zajistit léčbu pacientů pro aktuální stadium onemocnění. Více informací viz pokyny IRIS.

Podobně jako kreatinin a GFR má SDMA biologickou variabilitu 15–20 % mezi měřeními u téhož pacienta v období jednoho týdne a delším.1 Změny proto musejí být větší, aby naznačovaly skutečnou změnu a významný rozdíl. Při 20% biologické variabilitě může například počáteční výsledek SDMA 14 µg/dl vyjít při kontrole kdekoli mezi 11–17 µg/dl čistě v důsledku biologické variability; obdobně počáteční výsledek kreatininu 1,5 mg/dl se může při kontrole pohybovat mezi 1,2–1,8 mg/dl.

Pokud je váš pacient klinicky stabilní, nevykazuje žádné zjevné klinické odchylky, nebyly zavedeny žádné změny diety ani léčba a hodnota IDEXX SDMA je při kontrole v referenčním rozmezí a naměřená změna je nižší než 20 %, je změna pravděpodobně důsledkem přirozené biologické variability. Podobně jako kreatinin a GFR se SDMA může změnit o 15–20 % mezi měřeními u téhož pacienta v období jednoho týdne a delším.1

Pokud předchozí kompletní analýza neprokázala abnormality moči ani jiný důkaz onemocnění ledvin, funkce ledvin se pravděpodobně vrátila do normálu. Monitorujte pro přítomnost zavádějících stavů nebo probíhajících onemocnění podle potřeby. Zvažte kontrolu pacienta a funkce ledvin za 4–6 měsíců nebo dříve, pokud se vyskytnou nové klinické známky onemocnění ledvin.

Pokud se dříve vyskytly abnormality moči nebo jiné důkazy onemocnění ledvin, je onemocnění ledvin stále pravděpodobné a je vhodné monitorovat podle původního plánu. Nebyly-li zjištěny žádné aktivní močové potíže, pacient má pravděpodobně stabilní CKD a můžete pokračovat v konzervativním monitorování s kontrolami co 2–3 měsíce nebo dříve, pokud se objeví známky progrese onemocnění nebo močové abnormality.

Zjistěte, jestli má pacient úbytek hmotnosti. Na rozdíl od kreatininu SDMA neovlivňují změny objemu svalové hmoty.4,5 U staršího zvířete nebo zvířete s podváhou je SDMA spolehlivějším a citlivějším indikátorem funkce ledvin než kreatinin.1-3 Změny hladiny SDMA do 20 % může způsobovat biologická variabilita;1 větší změny pravděpodobně znamenají skutečnou progresi onemocnění ledvin.

Ke zjištění, zda neprobíhá aktivní poškození ledvin, a ke zjištění jeho příčiny se doporučuje kompletní zdravotní prohlídka (včetně zjištění tělesné hmotnosti a skóre svalové kondice), pečlivá anamnéza (včetně přístupu k potenciálně nefrotoxickým lékům nebo látkám) a úplná analýza moči (nebyla-li již provedena). Toto vyšetření může také identifikovat probíhající nebo zavádějící onemocnění, které nebylo dříve zjištěno.

Literatura

  1. Nabity MB, Lees GE, Boggess M, et al. Symmetric dimethylarginine assay validation, stability, and evaluation as a marker for early detection of chronic kidney disease in dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1036-1044.
  2. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1676-1683.
  3. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Almes K, Jewell DE. Serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. J Vet Intern Med. 2016;30(3):794-802.
  4. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Yu S, Jewell DE. Comparison of serum concentrations of symmetric dimethylarginine and creatinine as kidney function biomarkers in healthy geriatric cats fed reduced protein foods enriched with fish oil, L-carnitine, and medium-chain triglycerides. Vet J. 2014;202(3):588–596.
  5. Hall JA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Melendez LD, Jewell DE. Relationship between lean body mass and serum renal biomarkers in healthy dogs. J Vet Intern Med. 2015;29(3):808-814.
  6. Yerramilli M, Yerramilli M, Obare E, Jewell DE, Hall JA. Symmetric dimethylarginine (SDMA) increases earlier than serum creatinine in dogs with chronic kidney disease (CKD). [ACVIM Abstract NU-42]. J Vet Intern Med. 2014;28(3):1084-1085.
  7. Williams T. Chronic kidney disease in cats with hyperthyroidism. Clin Brief. Sept 2015:10–12.
  8. Údaje z evidence IDEXX Laboratories, Inc. Westbrook, Maine USA.
  9. Braff J, Obare E, Yerramilli M, Elliott J, Yerramilli M. Relationship between serum symmetric dimethylarginine concentration and glomerular filtration rate in cats. J Vet Intern Med. 2014;28(6):1699-1701.
  10. Watson ADJ, Lefebvre HP, Elliot J. Using urine specific gravity. International Renal Interest Society website. http://iris-kidney.com/education/urine_specific_gravity.html. Revidováno 2015. Přístup 28. listopadu 2016.
  11. Lees GE, Brown SA, Elliott J, Grauer GE, Vaden SL, American College of Veterinary Internal Medicine. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med. 2005;19(3):377-385.
  12. Rentko V, Nabity M, Yerramilli M, et al. Determination of serum symmetric dimethylarginine reference limit in clinically healthy dogs [ACVIM Abstract P-7]. J Vet Intern Med. 2013;27(3):750.
  13. Patch D, Obare E, Xie H, et al. High throughput immunoassay that correlates to gold standard liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS) assay for the chronic kidney disease (CKD) marker symmetric dimethylarginine (SDMA) [ACVIM Abstract NU-19]. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1216.
  14. Khalil MA, Latif H, Rehman A, et al. Acute kidney injury in lymphoma: a single centre experience. Int J Nephrol. 2014;2014:272961. www.hindawi.com/journals/ijn/2014/272961/. Publikováno 3. února 2014. Přístup 28. listopadu 2016.
  15. Lahoti A, Kantarjian H, Salahudeen AK, et al. Predictors and outcome of acute kidney injury in patients with acute myelogenous leukemia or high-risk myelodysplastic syndrome. Cancer. 2010;116(17):4063-4068.
  16. Sellin L, Friedl C, Klein G, Waldherr R, Rump LC, Weiner SM. Acute renal failure due to a malignant lymphoma infiltration uncovered by renal biopsy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19(10):2657-2660.
  17. Luciano RL, Brewster UC. Kidney involvement in leukemia and lymphoma. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21(1):27-35.
  18. Yerramilli M, Yerramilli M, Farace G, et al. Symmetric dimethylarginine (SDMA) as kidney biomarker in canine and feline cancer. Článek prezentován na: 26th Congress of the European College of Veterinary Internal Medicine-Companion Animals; 8.—10. září 2016; Göteborg, Švédsko.
  19. Blackwell S, O’Reilly DS, Reid D, Talwar D. Plasma dimethylarginines during the acute inflammatory response. Eur J Clin Invest. 2011;41(6):635–641.
  20. Mookerjee RP, Malaki M, Davies NA, et al. Increasing dimethylarginine levels are associated with adverse clinical outcome in severe alcoholic hepatitis. Hepatology. 2007;45(1):62-71.
  21. Lluch P, Mauricio MD, Vila JM, et al. Accumulation of symmetric dimethylarginine in hepatorenal syndrome. Exp Biol Med (Maywood). 2006;231(1):70–75
  22. Meinitzer A, Kielstein JT, Pilz S, et al. Symmetrical and asymmetrical dimethylarginine as predictors for mortality in patients referred for coronary angiography: the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health study. Clin Chem. 2011;57(1):112-121.
  23. Cavalca V, Veglia F, Squellerio I, et al. Circulating levels of dimethylarginines, chronic kidney disease and long-term clinical outcome in non-ST-elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(11):e48499. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0048499. Publikováno 19. listopadu 2012. Přístup 28. listopadu 2016.
  24. Rytlewski K, Olszanecki R, Korbut R, Zdebski Z. Effects of prolonged oral supplementation with l-arginine on blood pressure and nitric oxide synthesis in preeclampsia. Eur J Clin Invest. 2005;35(1):32-37.
  25. Lulich JP, Osborne CA, O'Brien TD, Polzin DJ. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Contin Educ Pract Vet. 1992;14(2):127-153.
  26. Brown SA. Renal dysfunction in small animals. The Merck Veterinary Manual website. www.merckvetmanual.com/mvm/urinary_system/noninfectious_diseases_of_the_urinary_system_in_small_animals/renal_dysfunction_in_small_animals.html. Aktualizace říjen 2013. Přístup 28. listopadu 2016.
  27. Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, Gruen ME, Marks SL. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg. 2014;16(6):465-472.
  28. IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, Lees GE, van Dongen AM. Consensus recommendations for the diagnostic investigation of dogs with suspected glomerular disease. J Vet Intern Med. 2013;27(Suppl 1):S19–S26.
  29. Levy J, Crawford C, Hartmann K, et al. 2008 American Association of Feline Practitioners' feline retrovirus management guidelines. J Feline Med Surg. 2008,10(3):300–316.
  30. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric dogs. PLoS One. 2016;11(4):e0153653. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371%2Fjournal.pone.0153654. Publikováno 14. dubna 2016. Přístup 28. listopadu 2016.
  31. Hall JA, MacLeay J, Yerramilli M, et al. Positive impact of nutritional interventions on serum symmetric dimethylarginine and creatinine concentrations in client-owned geriatric cats. PLoS One. 2016;11(4):e0153654. www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0153654. Publikováno 14. dubna 2016. Přístup 28. listopadu 2016.
  32. Hall JA, Fritsch DA, Yerramilli M, Obare E, Yerramilli M, Jewell DE. A longitudinal study on the acceptance and effects of a therapeutic renal food in pet dogs with IRIS-Stage 1 chronic kidney disease. J Anim Physiol Anim Nutr. V tisku.
  33. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, Barber PJ. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure: effect of dietary management. J Small Anim Pract. 2000;41(6):235-242.
  34. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. JAVMA. 2006;229(6):949-957.
  35. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. JAVMA. 2002:220(8):1163–1170.
  36. Brown SA. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in kidney disease. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. 15th ed. St Louis, MO: Saunders; 2014:863–867.
  37. Rezende M, Mama K. Anesthesia for patients with renal disease. Clin Brief. March 2015:41–44.